事故の背景に医師の若返りや経験の浅さ、ダブルチェックすべきところを単独判断している事情があるのか確認する。

研修体制や事案発生時の全体での情報共有など、再発防止の取組も伺う。

医師の年齢傾向や担当体制は事例ごとに分析し再発防止に努めているとして、各病院で医療安全部長や専従看護師が安全対策を進め、医療安全会議や職種別リスク管理委員会で事故やヒヤリハット事例を収集分析し再発防止の情報共有を行っている。