救急外来での診察処置終了後、医師Cの診療科責任者への情報引継ぎが今回のチェック体制強化とシステム導入によってシステム的に担保される理解でよいか確認している。

画像レポートセンターは確認漏れ防止のため設置され、診療科責任者がレポート確認を依頼する仕組みは従来から機能しており、今回の確認ルート見直しで担当医がまず確認するシステムとし、診療科責任者の確認も継続するため確認体制は強化される。

医師AからBへの申し送りがなかったミスについて、センター側にデータが残っているはずだ。

医師AからBへの引継ぎがなくレポート確認が不十分だった事案で、医師Cも十分確認せずシステムが機能しなかったため、確認ルート見直し・報告書確認対策チーム設置・未読通知システム導入で二重三重に確認漏れを防ぐ再発防止策を講じた。

通常はセンターがミスに気付くのではないか、今の体制で大丈夫なのか確認したい。

しつこいようだが、センターが画像を映せと依頼したのに、元の医師に結果が戻っていないというチェックは、今の体制でもできるのか。

センターが担当医のフォロー状況を確認し、診療科責任者が担当医の対応適否を確認、対応完了ならセンターに返却、不十分なら責任者が担当医に確認し最終的に担当医がセンターへ対応報告する形で各自の確認対応を強化している。

医師側ではなく、センター側の検知機能を聞いている。

強化は分かるが、このケースで、センターに画像が残り担当医に届いていないというチェックを、していなかったのか。

画像レポートは届いていたが、消化器が専門の担当医が長文レポート末尾の肺の小さな影の指摘を多忙な状況で読み飛ばし次の検査に進まなかった。

そこだけを聞いている。

こうした見落としは全国的に多発しフェールセーフ化を進めているが、本件ではコンピュータのアラートが未導入だったため今回導入し三重四重に防ぐ。