システムや対策以外に、ヒューマンエラーを減らすための医師本人の意識向上や情報共有、院内研修などの取組はどうなっているのか。

各病院で起きた医療事故・インシデントは全て報告され、各県立病院の医療安全部長や委員長が集まる会議で事例と対応策を共有・議論し、現場に持ち帰り各医師に伝えて対策しており、医師の意識変革の取組も進めている。

本件に関わった医師A・B・Cの責任追及はするのか、しないのか。

「人は必ず間違える」を前提に安全策を取るのが医療安全の基本で、本件は通常業務の流れの中で一瞬の判断で防ぎきれなかったものでありシステムで対応すべきもの、個人の責任に帰し処分を検討することはしていない。

組織としての認識はどう考えればいいのか。