事故当時、医師や看護師が何名居合わせたのか、当時の状況を確認したい。
医師2名・看護師3名の計5名で移乗させ、引っかかった際に押し込んだのは医師だった。
居合わせた全員がリスク管理・危険予測をできていなかった。
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