介護・医療保険の不正請求対策
サンウェルズ社が約28億円の診療報酬不正請求を認めた事例を踏まえ、施設と訪問看護が同一グループの法人は不正可能性が高いため、調査・近畿厚生局との合同監査の状況を確認したい。 悪質な場合は全額返還・指定取消・詐欺罪での刑事告訴を徹底すべきである。
不正請求介護保険医療保険監査
サンウェルズ社が約28億円の診療報酬不正請求を認めた事例を踏まえ、施設と訪問看護が同一グループの法人は不正可能性が高いため、調査・近畿厚生局との合同監査の状況を確認したい。
悪質な場合は全額返還・指定取消・詐欺罪での刑事告訴を徹底すべきである。
情報提供に基づき近畿厚生局や市町と共同で監査を実施するが個別事案の対応は差し控えるとし、同一業態という外見のみでは監査せず個別に不正が疑われれば聞き取り等で把握、国保の広域回収は平成31年度から県一括体制を整備、悪質な場合は刑事告発も考える。
在宅系と訪問系が同一会社の場合は不正しやすい構造的問題を抱えるため、訪問看護で全利用者が上限週3回なら全社的指示が疑われるなど、垂れ込みによらず外形的判断で能動的に不正を探し出す努力を確認したい。
大きな不正は書面で把握しにくく起こりやすい場面はあるが全事業者への監査は体制的に厳しいとし、本件は全国的法人ゆえ国と情報収集しながらより積極的に対応できる体制が取れるか検討する。
施設と訪問が一体のスーパー・コートも内部通報の報道があり、半年から1年経過している。
県内にも施設があるが、この報道を受けて県として不正調査を行ったのか。
個別案件の回答は控えるとしつつ、今回の事案に感情的に怒りを感じ何とかできないかという思いはあり、制度的にできるか今後検討させてほしい。
書類だけの外部調査は限界があるとし、内部通報者の探索・報復リスクで通報者が萎縮する中、米国のドッド・フランク法やFalse Claims Actの報奨制度を例に、県が不正請求の公益通報報奨制度を創設すべきだ。
従業者からの外部通報は有用で通報者は保護されるべきとしつつ、公益通報は通報者保護・秘匿を第一とし対象493法律との均衡から報奨制度創設は慎重な検討が必要とし、事業者の業務管理体制整備義務を踏まえ指導監査と併せ法令遵守の指導を行う。
公益通報という字面に限らず、現場の実態を伝えてもらう経済インセンティブが必要だと提案したが、検討しないとのことだった。
それでは、不正請求を摘発するために具体的に県として何ができるのか。
何が効果的なのか。
改めて聞きたいか。
介護では国保連が介護報酬適正化を日常的に行い要介護認定や報酬の適正化、医療保険ではレンタルベッド等の不整合を突き止める仕組みがあるとし、告発・通報があれば記録を取り相手方連絡や政令・中核市につなぐなど情報を軽く扱わず迅速に対応している。
訪問が数分でも30分以上と請求されれば外部から検証できず、週3上限が並ぶなら当たりが付けられるのに最初の答弁ではそれもしないとして、実務者通報がなければ分からず通報者保護や経済インセンティブがない現状ではマスコミに流れるとし、一元的通報窓口や経済的インセンティブが必要である。